Page 1 sur 4Dommages aux bâtiments, matériels, marchandises, pertes financièresDate d’effet souhaitée :Demandeur d’assurance / AssuréPersonne morale / Société :Dénomination sociale :Adresse du siège :Code postal :Ville :Pays :Veuillez sélectionnerFranceItalieEspagneBelgiqueUKAllemagneAnnée de création de l’entreprise :N° SIREN :Siret / Siren :Code NAF :Site internet :La société proposante appartient elle à un groupe ?OuiNonSi oui, nom, prénoms et SIREN :Interlocuteur responsable des assurances (nom et prénom) :Identité du/des bénéficiaires effectifs :IdentitéPrénomNom de familleVillePaysDomicile PaysNouveau bénéficiaireAjouter un 2 ème bénéficiaireIdentitéPrénomNom de familleVillePaysDomicile PaysNouveau bénéficiaireAjouter un 3 ème bénéficiaireIdentitéPrénomNom de familleVillePaysDomicile PaysNouveau bénéficiaireAjouter un 4 ème bénéficiaireIdentitéPrénomNom de familleVillePaysDomicile PaysNouveau bénéficiaireAjouter un 5 ème bénéficiaireIdentitéPrénomNom de familleVillePaysDomicile PaysBénéficiaire effectif = la ou les personnes physiques détenant chacune, directement ou indirectement, plus de 25 % du capital ou des droits de vote de la société et/ou la ou les personnes physiques exerçant, par tout autre moyen, un pouvoir de contrôle sur les organes de gestion, d’administration ou de direction ou sur l’assemblée générale des associés de la société. Si aucune personne physique ne remplit l’un des critères ci-dessus, indiquer le représentant légal de la société comme étant le bénéficiaire effectif.Adresse électronique*SuivantDemandeur d’assurance / AssuréPersonne physique / Entreprise individuelle :NomPrénomNom de familleAdresseCode postalVille :Pays :Veuillez sélectionnerFranceItalieEspagneBelgiqueUKAllemagneDate de naissance :Ville de naissancePays de naissance :Veuillez sélectionnerFranceItalieEspagneBelgiqueUKAllemagneFrance métropolitaineAfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBouvet IslandBrésilTerritoire britannique de l’océan IndienBrunei DarussalamBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChineÎle ChristmasÎles Cocos (ex-Keeling)ColombieComoresCongoCongo, République démocratique duÎles CookCosta RicaCôte d’IvoireCroatie (Nom local: Hrvatska)CubaChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique dominicaineTimor orientalÉquateurEgypteEl SalvadorGuinée équatorialeErythréeEstonieEthiopieÎles Falkland (Malvinas)Îles FéroéFidjiFinlandeFranceGuyane françaisePolynésie françaiseTerres australes et antarctiques françaisesGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyanaHaïtiÎles Heard-et-MacDonaldSaint-Siège (Cité du Vatican)HondurasHong-KongHongrieIslandeIndeIndonésieIran (République islamique d)IrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiRépublique populaire démocratique de CoréeCorée, République deKoweïtKirghizistanRépublique démocratique populaire du LaosLettonieLibanLesothoLibériaJamahiriya arabe libyenneLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieMauriceMayotteMexiqueMicronésie, États fédérés deMoldova, République deMonacoMongolieMontserratMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasAntilles néerlandaisesNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPitcairnPolognePortugalPuerto RicoQatarRéunionRoumanieFédération de RussieRwandaSaint-Kitts-Et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tomé-et-PrincipeArabie SaouditeSénégalSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudGéorgie du Sud, Les îles Sandwich du SudEspagneSri LankaSainte-HélèneSaint-Pierre-et-MiquelonSoudanSurinameSvalbard et Jan MayenSwazilandSuèdeSuisseRépublique arabe syrienneTaiwanTadjikistanTanzanie, République-Unie deThaïlandeTogoTokelauTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisÉtats-Unis Îles mineures éloignéesUruguayOuzbékistanVanuatuVenezuelaViêt-NamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-UnisWallis-et-FutunaSahara occidentalYémenYougoslavieZambieZimbabweInterlocuteur :Fonction :Téléphone :Adresse électronique*Siren :Code APE :PrécédentSuivantDescription du risque à assurerCaractéristiques généralesNom et adresse du bâtiment :Activités exercées dans le bâtiment avec description précise du process de fabrication le cas échéant :Votre établissement est-il classé ?Monument historique ou répertorié à l’inventaire supplémentaire des monuments historiques :Veuillez sélectionnerOuiNonJe ne sais pas ICPE :Veuillez sélectionnerOuiNonDéclaration :Autorisation :Enregistrement :Rubrique(s) :Date :Statut d’occupation :Veuillez sélectionnerPropriétaireLocataireColocataireSous-locataire Occupant sans titre DéposantCrédit preneurVous occupez les locaux :Veuillez sélectionnerTotalementPartiellementPas du toutExpliquez nous :Nom et adresse du propriétaire (si différent du proposant) :Assurance des bâtiments demandée :Veuillez sélectionnerOuiNonPour le compte du propriétaire (si différent du proposant) :Veuillez sélectionnerOuiNonY a-t-il des intérêts communs :Veuillez sélectionnerOuiNonAssurance des risques locatifs demandée :Veuillez sélectionnerOuiNonMerci de nous communiquer votre bail.Y a-t-il des renonciations à recours dont il faudrait tenir compte ?Veuillez sélectionnerOuiNonMerci de nous communiquer les clauses correspondantes.VoisinageBâtiments proches (< 10 m) et ou Bâtiments mitoyens / contigus :Veuillez sélectionnerOuiNonMerci d’indiquer les noms des voisins et activités exercées dans ces bâtimentsSuperficie développée des locauxTerrain en mètre carré :Année de construction :Ateliers (fabrication/réparation) en mètre carré :Entrepôts en mètre carré :Bureaux en mètre carré :Autres en mètre carré :Précisez. Nature et mètre carréSoit au total : (Si vous n’occupez pas la totalité des locaux, merci de nous indiquer la superficie totale.)Nombre de niveaux (sous-sol + rez de chaussée + étage(s) + mezzanine) :Veuillez sélectionner123plusPrécisez :Surface de chaque niveau :Une estimation préalable bâtiment et contenu a-t-elle été réalisée par un cabinet d’expertise ?Veuillez sélectionnerOuiNonMerci de nous la communiquerEffectuée par :DatePrécédentSuivantConstructionNature de l’ossature verticale :Nature de la charpente :Nature des murs :Nature de la couverture :Bandes éclairantes en polyester :Veuillez sélectionnerOuiNon< 10% de la surface :Veuillez sélectionnerOuiNonPanneaux solaires (ou photovoltaïques) :Veuillez sélectionnerOuiNonSurface en M2Aménagements intérieurs en matériaux combustibles (polyuréthane, polystyrène,…) :Veuillez sélectionnerOuiNonNature des matériaux :Compartimentage en cellules coupe-feu, sans ouvertures autrement protégées que par des portes coupe-feu :Veuillez sélectionnerOuiNonNombre de cellules :Taille de cellules :Chauffage (sauf bureaux) :Veuillez sélectionnerOuiNonEau chaude avec chaudière en local dédié anti-feu :Aérothermes à gaz :Générateur d’air chaud situé à l’intérieur des locaux :Autre type de chauffage, notamment process :Nature :PrécédentSoumettreCe champ devrait être laissé vide